Зразок

Заяви-анкети для оформлення

екзаменаційного листка

Заява-анкета для оформлення екзаменаційного листка

Прошу зареєструвати мене для участі у вступному(их) випробуванні(ях) для вступу для здобуття другого (магістерського) рівня вищої освіти в _____________________________________________________________________________

^{(назва закладу вищої освіти)}

за спеціальністю______________________________________________________________  .

Для реєстрації надаю таку інформацію

Персональні дані:

прізвище _____________________________________________________________________________

ім’я ____________________________________по батькові ___________________________

дата народження ______________________________________________________________;

документ, що посвідчує особу __________________  ________________________;

                                                           ^{тип документа                                                                           серія (за наявності), номер}

реєстраційний номер облікової картки платника податків ___________________________.

Дані про освіту:

здобуду освітній ступінь бакалавра в поточному році в _____________________________________________________________________________;

^{(назва закладу вищої освіти)}

дані довідки, що підтверджує факт замовлення диплома бакалавра ___________________ ;

^{(указують особи, які завершують навчання в поточному році, персональні дані яких не вносяться до Єдиної державної бази з питань освіти)}

здобув ступінь вищої освіти бакалавра/магістра (освітньо-кваліфікаційний рівень спеціаліста) в __________ році;

дані документа про здобутий ступінь вищої освіти __________ ________________.

      ^{(указують особи, які завершили навчання в минулих роках)               серія                                       номер}

Дані, необхідні для формування екзаменаційного листка:

номер(и) контактного(их) телефону(ів) ___________________,_______________________;

назва іноземної мови, із якої бажаю складати єдиний вступний іспит _______________;

населений пункт, у якому бажаю скласти єдиний вступний іспит _____________________;

назва блоків, із яких бажаю скласти єдине фахове вступне випробування _____________________________________________________________________________;

населений пункт, у якому бажаю скласти єдине фахове вступне випробування_________________________________________________________________;

інформація про необхідність створення особливих умов _____________________________;

          ^{(вказати потребую/не потребую)}

код(и) умов(и) ______________; _______________;_____________;_____________;______________;

дата та номер медичного висновку _______________________________________________.

Зазначені мною дані правильні               ___________             _______________________

                                                                             ^{підпис                                            ініціали, прізвище}

Електронна адреса для листування  ________________________________________________________.

Прошу надіслати оформлений екзаменаційний листок засобами поштового зв’язку (ознайомлений, що оплата за доставку здійснюється за рахунок отримувача):

Нова Пошта: Населений пункт________________________ Номер відділення________________

Укрпошта: індекс____________________ Населений пункт________________________________

вулиця/будинок_______________________________________________________________________

До заяви-анкети додаю:

r копію документа, що посвідчує особу;

 r фотокартку для документів;

r копію облікової картки платника податків;

r копію довідки, виданої за місцем навчання, щодо планового завершення навчання та отримання диплома в рік вступу (для осіб, які завершують навчання в поточному році, персональні дані яких не вносяться до Єдиної державної бази з питань освіти)/ r копію документа про здобутий ступінь вищої освіти (освітньо-кваліфікаційний рівень) (для осіб, які завершили навчання в минулих роках);

r копію медичного висновку за формою первинної облікової документації 086-3/о (у разі необхідності створення особливих умов для проходження вступного випробування).